HMO, PPO, Au POS? Jinsi ya Kuamua Mpango Upi Unaofaa Kwako.
Je! Unakabiliwa na kufanya uamuzi kuhusu mpango wa afya ya kikundi gani kuchagua kutoka kwa mwajiri wako? Unaweza kuwa na uchaguzi wa kuchagua yoyote ya mipango ya kusimamia huduma tatu - HMO, PPO, au POS. Wakati mipango yote hii inatoa chanjo kamili ya huduma za matibabu, kila mmoja kuna mambo ya kutofautisha katika kila moja ya mipango hii pia. Kabla ya kufanya uamuzi juu ya mpango wako wa huduma ya afya, utahitaji kujua na sadaka za kila mmoja.
Mpango unaochagua unapaswa kutegemea mahitaji yako binafsi, maelezo ya afya na uzingatiaji wa kifedha.
Mashirika ya Matengenezo ya Afya (HMOs)
Shirika la Usimamizi wa Afya (HMO) ni mfumo ambao hutoa huduma kamili ya matibabu kwa msingi wa kulipia kabla ya kujiunga na kujitolea katika eneo fulani la kijiografia. HMO zinasisitiza huduma za kuzuia na maisha ya afya.
Uchaguzi wa Watoa Waalimu
HMO hutoa chanjo kwa njia ya madaktari wa wageni na wafanyakazi na / au madaktari wa mkataba, hospitali na wataalamu wengine wa matibabu. Wanachama (wagonjwa) wanatakiwa kupata huduma kutoka kwa watoa huduma wanaohusishwa na HMO. HMO nyingi zinafanya kazi katika eneo la kijiografia kidogo, kama eneo la mji mkuu. Unapaswa kuhitaji matibabu nje ya mahali maalum ya eneo la HMO, itatolewa kwa dharura tu.
Gharama za nje za Pocket
HMO hutoa huduma kwa kiwango cha kila mwezi cha gorofa kwa kawaida bila ya kufunguliwa kwa fedha au fedha za kifedha.
Katika aina nyingine za mipango, malipo ya kila mwezi hulipwa, lakini watoa huduma zote hulipwa kwa vile huduma zinatolewa. HMO hulipa watoa huduma moja kwa moja na, wakati mwingine, watoa huduma wanaweza kukusanya kulipa fedha ndogo kwa ziara za ofisi.
Kudhibiti Gharama
HMO inasisitiza huduma za kuzuia na madaktari hawana motisha ya kuagiza "vipimo vingi" au matibabu.
Katika baadhi ya matukio, madaktari na wataalam wengine wa matibabu wanaweza kupata mabonasi ikiwa kituo cha HMO kinafanya kazi kwa gharama nzuri. Pia kuna msisitizo wa kupunguza gharama kwa kufanya taratibu fulani kwa msingi wa mgonjwa vs kumkubali mgonjwa kwa hospitali.
Walinzi wa malango
Kwa kihistoria, HMO wamewapa kila mwanachama "mlinzi wa mlango," ambaye ni daktari wa huduma ya msingi au labda mwanachama wa wafanyakazi. Hivi karibuni, baadhi ya HMO inaruhusu wanachama kuwasiliana na wataalamu wa mtandao moja kwa moja. Mlinzi huyo wa mlango huratibu utunzaji wa bima na anaamua wakati na ikiwa bima inapaswa kutembelea mtaalamu, kuingizwa hospitali, nk.
PPACA inahitaji kwamba mteja anaruhusiwa kuchagua mlinzi wao wa mlango.
Huduma ya kuzuia
HMO zinasisitiza huduma za kuzuia ambazo zinajumuisha chanjo kamili ya chanjo na kemikali za kawaida.
Mchakato wa Madai
Wapangaji wa mpango wote huhusika moja kwa moja na HMO kwa malipo wakati wanafanya huduma zilizopatiwa. Katika hali nyingi, HMO huajiri mtoa huduma hivyo hakuna utaratibu wa madai ni muhimu. HMO hulipa watoa huduma waliopotea kwa njia mbalimbali za mazungumzo.
Mashirika ya Msaada wa Pendeleo (PPOs)
Mashirika ya mtoa huduma yanayopendekezwa yanafanana na mpango wa jadi kuu wa matibabu isipokuwa kuwa mikataba ya PPO yenye huduma mbalimbali za matibabu "wasaidizi waliopendelea" kupata gharama za chini.
Wahudumu hupatiwa kwa kawaida kwa ada ya huduma. Kila hali inasimamia PPOs na kampuni za bima zina PPO nyingi zaidi.
Uchaguzi wa Watoa Waalimu
Mfumo wa faida ya PPO ni sawa na mpango wa jadi kuu wa matibabu. Kuna mtandao wa wasaidizaji wanaopendelea wa madaktari, hospitali, nk, lakini insureds wana fursa ya kwenda nje ya mtandao ili kupokea huduma. Hata hivyo, ikiwa bima inakwenda nje ya mtandao, bima lazima atarajia gharama kubwa za nje ya mfukoni.
Mahitaji ya uhakikisho
PPO mara nyingi inahitaji idhini kutoka kwa PPO kabla ya matibabu ya hospitali, taratibu za nje, nk.
Gharama za nje za Pocket
Bima huyo atalipa tena malipo ya kila mwezi kama mwanachama wa PPO. Kwa kuongeza, malipo ya fedha, coinsurance, na deductibles ni kawaida.
Ikiwa bima huenda kwa mtoa huduma nje ya mtandao, fedha za kifedha na uwezekano wa kulipa na kufunguliwa itakuwa kubwa zaidi kuliko matibabu katika orodha iliyoidhinishwa ya watoa huduma za afya.
Huduma ya kuzuia
Katika miaka ya hivi karibuni, PPOs zimeongeza huduma za huduma za kuzuia, lakini si ujumla kama pana mipango ya HMO.
Mchakato wa Madai
Ikiwa watoa huduma za mtandao hutoa huduma, watoa huduma wataingiza madai na PPO. Kama watoa huduma
ni nje ya mtandao, bima inaweza kuwa na jukumu la kufungua madai, ingawa mtoa huduma anaweza kupata idhini kutoka kwa bima ili kufungua madai moja kwa moja.
Mipango ya Huduma ya Huduma (POS)
Mpangilio wa Utumishi wa Huduma (POS) ni mseto wa HMO na PPO. Aina ya kawaida ya POS ni "HMO iliyo wazi," ambayo inaruhusu wanachama wa HMO kwenda nje ya mtandao wa HMO na kuwa chini ya asilimia ya fedha za juu. POS isiyo ya kawaida ni "mlinzi wa mlango," ambayo inafanya kazi kama PPO, ikiwa ni pamoja na matumizi ya watoa huduma zisizo za mtandao na wanachama, lakini daktari wa huduma ya msingi hutumika kama mlinzi wa mlango.
Uchaguzi wa Watoa Waalimu
Katika aina yoyote ya mpango wa POS, insureds wana fursa ya kwenda nje ya mtandao ili kupokea huduma. Hata hivyo, ikiwa bima inakwenda nje ya mtandao, bima lazima atarajia gharama kubwa za nje ya mfukoni. Mlinzi wa mlango anaweza kuzuia upatikanaji wa wataalamu nje ya mpango huo.
Mahitaji ya uhakikisho
Mpango wa POS mara nyingi unahitaji idhini kutoka kwa PPO kabla ya matibabu ya hospitali, taratibu za wagonjwa, nk.
Gharama kwa Bima
Kama mchanganyiko wa HMO na PPOs, watoaji wa POS pia hulipa malipo ya kila mwezi kwa wanachama wao, pamoja na nakala ndogo wakati wa kutembelea madaktari wa mtandao. Deductibles inaweza kutumika, kulingana na mpango maalum. Coinsurance inaweza kuomba watoa nje wa mtandao.
Huduma ya kuzuia
Inawezekana kwamba POS itajumuisha huduma za huduma za kuzuia, lakini zitatofautiana na aina ya mpango wa POS.
Mchakato wa Madai
Ikiwa watoa huduma za mtandao hutoa huduma, watoa huduma wataingiza madai na PPO. Ikiwa watoa huduma ni nje ya mtandao, bima inaweza kuwa na wajibu wa kufungua madai hayo, ingawa mtoa huduma anaweza kupata idhini kutoka kwa bima ili kuomba madai moja kwa moja.
COBRA
Ingawa COBRA haifai katika mipangilio ya huduma za afya iliyoweza kusimamiwa, kwa watu hao ambao wanaona "tukio la kufuzu," COBRA, Sheria ya Muungano wa Kimataifa ya Upatanisho wa Bajeti ya Mwaka 1985 , itawawezesha wafanyakazi na wategemezi maalum kuwa na fursa ya kuendelea na gharama moja ya matibabu ya kikundi bima, bila ushahidi wa kushindwa, kwa muda wa miezi 36.
Kulingana na tukio la kustahili, chanjo inaweza kuendelea kutoka miezi 18-36. Matukio hayo ya kufuzu ni:
- Kuondolewa kwa ajira, isipokuwa kwa makosa mabaya (miezi 18).
- Kupunguza masaa ya kazi ya mfanyakazi kwa kiwango ambacho yeye hawezi tena kupata chanjo.
- Kupoteza kwa chanjo na mtegemezi kwa sababu ya afya ya mfanyakazi, talaka, kutenganishwa kwa kisheria, au kustahiki kwa Medicare.
- Kupoteza hali ya kutegemea na watoto waajiri (kwa mfano, kufikia kikomo cha umri wa kiwango cha juu)
Ikiwa tukio la kufuzu limefanyika, watu wafuatayo ni walengwa waliohitimu wanaohitajika kuendelea na chanjo cha kikundi:
- Mfanyakazi aliyefunikwa
- Mwenzi wa mfanyakazi aliyefunikwa
- Watoto wenye kutegemea wafanyakazi
- Kufuatia waajiri hawahitajiki kutoa chanjo ya kuendelea kwa wafanyakazi wao:
- Waajiri wenye wafanyakazi chini ya 20
- Makanisa
- Waajiri wa Serikali
Mtumishi anayestahili anaweza kuchagua chanjo ya kuendelea chini ya COBRA wakati wa siku 60 baada ya baadaye ya tarehe mbili:
- Tarehe ya chanjo ya mtu hukoma, au
- Tarehe msimamizi wa mpango alijulisha wafuatiliaji waliohitimu wa haki ya mrithi kuendelea na chanjo
Msimamizi wa mpango anahitajika kuwajulisha wafadhili wote wanaostahiki ndani ya siku 14 ya ujuzi wa tukio la kufuzu. Mwajiri ana siku 30 ya kumjulisha msimamizi wakati tukio la kufuzu linatokea. Kipindi cha uchaguzi cha COBRA kinaanza tarehe ya tukio la kufuzu na lazima liishie angalau siku 60 tangu wakati mrithi anapata taarifa ya msimamizi.
Je! Unafikiria ni aina gani ya chanjo cha matibabu cha kundi cha kuchaguliwa? Hakikisha kufanya kazi yako ya nyumbani na kuelewa ni nini kilichojumuishwa katika kila mpango.
Kufafanua: Habari hii hutolewa kwako kama rasilimali kwa ajili ya habari tu. Inawasilishwa bila kuzingatia malengo ya uwekezaji, uvumilivu wa hatari au hali ya kifedha ya mwekezaji yeyote maalum na inaweza kuwa halali kwa wawekezaji wote. Utendaji wa zamani sio dalili ya matokeo ya baadaye. Uwekezaji unahusisha hatari ikiwa ni pamoja na hasara iwezekanavyo ya mkuu. Taarifa hii haikusudiwa, na haipaswi, kuunda msingi wa uamuzi wowote wa uwekezaji unayoweza kufanya. Daima ushauriana na mshauri wako wa kisheria, kodi au uwekezaji kabla ya kufanya maamuzi yoyote ya uwekezaji / kodi / mali / mipango ya kifedha au maamuzi.